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医保目录外的商保目录要来了?业内正积极研究推进 商业健康险迎好消息


发布时间:2021-07-13 11:10:24


医保目录外还要对商业保险制定药品目录?业内对此呼声越来越高。在政策鼓励商业健康险深度参与多层次保障体系的政策背景下,商保社保的融合势在必行,制定商保补充目录将是未来重要趋势。

财联社记者获悉,由中国保险行业协会牵头,联合中国卫生信息与健康医疗大数据学会、中国医药卫生文化协会,启动了《商业健康险目录的标准制定与长期发展》课题,正在开展多轮深度研讨,旨在为推动商保目录建立,提出落地方案、配套措施等建议。研究结果有望一年后出台。

商业健康险发展空间巨大 要往多个方向发展

人口老龄化加剧的背景下,业内普遍认为养老金或者第三支柱才是应对人口老龄化的主要的资产。中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文指出,健康险在应对人口老龄化中也发挥着积极作用,在应对人口老龄化综合举措当中,应将健康险纳入进来。

郑秉文指出,健康险是终身财务安全弥补缺口的重要手段,是应对人口老龄化的一个重要的补充资源。2018年美国医疗健康人均支出约1.1万美元,其中商业医疗健康保险支出占34%。而中国医疗健康费用人均支出中健康险仅占4%,与美国的34%相差巨大。

对于健康险未来的发展趋势,中国保险协会会长邢炜表示,商业健康险要向产品长期化、保障责任多元化、混合化方向转型。同时,商业健康险的普惠性要更加突出,要开发更多像特药险这样的创新性产品,让真正需要保障的人能够买得到而且买得起。

邢炜指出,商业健康险的发展要完善健康管理模式,加快从事后赔付向事前管理的转型延伸。通过患者的行为管理、产品创新、数据共享的对接、服务规范标准建设等方式做好风险防控和相关服务。行业要加强健康养老领域的发展,提供符合老百姓需求的综合性的解决方案。

国家卫生健康委员会规划司副司长吴翔天指出,健全和完善健康保障体系是推进健康中国建设的重要内容,也是统筹推动人民健康和社会发展的有效抓手。健康中国2030规划纲要就要求健全以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系,丰富健康保险产品、促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作。

深度参与多层次医保体系 商保目录业内呼声渐起

近几年来,商业保险要制订药品目录的呼声越来越高。业内人士普遍认为,在政策鼓励和市场需求的双重推动下,社保商保融合势在必行,制定基本医保外的商保补充目录将成为推进行业高质量发展的重要抓手。

郑秉文在今年两会时提出建议,有必要制订一个综合性的《国家商业健康保险药品、诊疗项目与医用耗材补充目录》(简称“商保目录”)。目前出台的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准,但商保目录在业内仍属空缺。

国家医保局在不久前的《2021年国家医保药品目录调整工作方案》解读中提到,“解决新药的可及性也不能仅仅依靠基本医保一条道路,还可以充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道功能,通过建立完善中国特色的多层次医疗保障体系,更好满足不同层次的用药需求。”这是从医药保障角度,对商业健康险深度参与多层次医保体系建设再次提出明确呼吁。

2020年初,银保监会等13部委在《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提出,逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。2020年12月9日,国务院总理李克强主持召开国务院常务会议时指出,要加快发展商业健康保险,做好与基本医保等的衔接补充,鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。

前银保监会副主席黄洪在国务院政策例行吹风会上表示,商业健康险要尽量把目录外合理的医疗费用作为保障责任范围。同时,随着惠民保、长期医疗险等业务的发展,一些保险公司已开始设计特定药品目录、正反面清单,国内部分地区也已经出台了城市级的医保外自费药品目录。

中国保险行业协会秘书长商敬国表示,尽快研究制定商业健康保险目录标准十分必要,将有助于实现基本医保与商保的动态联动,共同推动多层次保障体系发展,切实提升人民群众的医疗健康服务保障水平。

郑秉文表示,建立商业健康保险目录是推动健康险筹资水平提升的突破口,是建立多层次医疗服务体系和多部门协同机制的关键抓手,是基本医保实行带量采购后提升医药器械产业支付水平的重要工具,更是满足多层次多元化的人民群众健康需求的必要补充手段。

“基本医保目录内的药品、耗材通过带量采购以最大的价格降幅满足基本社会需求,而创新药品、创新医用耗材则可通过‘国家商保目录’实现商保和社保的融合供给。”郑秉文指出,“国家商保目录”作为基本医保的备用目录,可缓解基本医保目录扩容的压力,还可与《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医保医用耗材目录》有机衔接,实现商保和社保的融合发展。

中保协牵头多方 课题有望一年后出成果

为此,中保协今年四月牵头中国卫生信息与健康医疗大数据学会、中国医药卫生文化协会,共同启动了《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题研究工作,旨在为后续正式建立商保目录明确设计路径,搭建体系框架。

商保目录课题聚焦于三大方向:一是商保目录建立的指导原则与核心价值,从促进医疗保障体系各层次衔接发展、满足居民多样化的医疗服务需求、推进医药险产业融合发展等维度,深挖商保目录建立的预期价值与核心原则。二是对国内外商保、医保目录实践做大量的经验梳理总结,包括目录的参与方、形成机制、卫生经济学评价体系、配套体系等,分析相关指标体系的形成过程与运行效果。三是通过对目录原则及经验的梳理,为下一步正式推动商保目录建立,提出建构、落地方案、配套措施等方向性建议,形成课题研究结论。

来自保险公司、医药行业咨询机构代表在日前的“健康保险专业委员会第三届全体工作会议”上就商保目录建设的产业价值、实现目标、制定原则等话题进行了深入讨论。据悉,课题定期召开闭门研讨会,邀约医、药、保等课题组产业代表,对课题研究重点内容进行充分讨论,逐步形成行业共识。

由太平洋健康、中国人寿、平安人寿等18家保险公司,多家药械机构及科技咨询公司等共同组成的课题组,将开展为期一年左右的课题攻关,课题成果拟于2022年正式发布。

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