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做到这四点,避免团体医疗险被拒赔!


发布时间:2020-01-21 15:20:33


陈女士是一家报社的员工。报社的福利好,除了正常的五险一金外,还为全体员工购买了团体医疗险。

  有一天,陈女士在回家路上,不小心扭伤了脚,被同行的好友送去了附近的小诊所。因为是小伤,诊所医生给了一些跌打损伤的药,陈女士病情渐渐好转。可是,当陈女士拿着缴费证明去报销时,却被保险公司拒赔了。

  原来,在团体医疗险的合同里,保险公司有指定医院,陈女士没有前往指定的医院就医,因此被拒绝理赔。

  那么,什么是团体医疗险?在什么情形下,会被拒绝赔付呢?跟着小诺,一起来了解一下吧。

一、什么是团体医疗险

  团体医疗险是指,以团体的名义购买的医疗保险。

  团体医疗险一般是由公司或单位,为员工购买的保险。当员工遭遇保险事故,根据具体的合同约定,员工可以向保险公司申请报销门诊费、住院费、医疗费、手术津贴等。

  一般来说,团体医疗险都是一年期的短期险。


图片来源:摄图网

二、团体医疗险拒赔的情形

  发生下面这些情况,会导致理赔时,被保险公司拒赔。

1、没有去指定医院就诊

  团体医疗险的合同上,会指定就诊的医院,一般是国内的二级以上医院或三甲医院,具体应以合同为准。

  如果没有去指定医院就诊,被保险人产生的医疗费用,保险公司是不予理赔的,案例中的陈女士,就属于这种情况。

3、病例和发票的日期不符合

  在病例上,医生会填写就诊日期。而结算费用时,发票单上有缴费日期。如果病例和发票的日期不符合,保险公司可能会认定为骗保,从而拒赔。

4、责任免除

  大多数保险都有责任免除条款,团体医疗险也不例外。

  责任免除是指,签订保险合同时,保险公司会与投保人约定一些情形,如果被保险人是因为这些情形导致伤残,保险公司无需赔付。

  团体医疗险的免赔条款,一般是指既往症责任免除。

  既往症责任免除是指,如果被保险人在投保之前,就罹患某种疾病,在保险有效期内,被保险人因为之前罹患的这种疾病进行了医疗,保险公司是无需担责的。

5、超出用药范畴

  保险合同中,会有规定的用药范畴。就医时,必须使用保险合同上约定的用药。为了避免因超出用药范畴,从而被拒保的情况,在就诊时,可以提前和医生说明,自己购买了团体医疗险。

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