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核保没问题却被拒赔,百万保险金何去何从?


发布时间:2020-01-23 15:24:21


今天我们来说一说寿险核保那些事儿,核保是保险公司经营的一个重要环节。核保的结果关乎到保险公司是否对被保险人进行承保、除外责任承保、增加保费承保或者拒保等。

在寿险核保实例中,由于保险标的特殊性,其核保过程也存在着一定的困难性,对于某些特殊的人身保险保单,比如高保额低储蓄类保单、保险人年龄较大的保单等,需要进行体检,借助医疗资源进行加以核实。

而且在寿险核保过程中,不仅可能是被保险人存在有意隐瞒的情况,也包括着保险业务员缺乏职业道德,为了自身利益而没有规范的进行核保,甚至错误的进行核保。


以下我们来看一个案例,正是因为保险业务员违反职业道德,利益熏心而引发的保险赔偿问题。

01
案件始末:

陈女士以自己为受益人,以丈夫为被保险人投保了一份寿险合同,约定保险金额为100万,附加住院补偿,补偿金为90/天。合同生效后的第238天,其丈夫因肝炎、肝硬化住进了医院治疗,半年后因医治无效而死亡。丈夫离世后,陈女士在悲伤之余,拿着此前为丈夫投保的人寿保险单向保险公司申请身故保险金,保险公司在调查过程中发现其丈夫早在投保保险之前,便患有严重的肝病,在医院检查时,医生诊断为腹水、慢性肝炎、肝硬化。

但是投保人并未在保险单中如实陈述,所以保险公司以陈女士违法“如实告知”义务,拒绝了陈女士的保险金申请。


陈女士对此感到气愤无比,因为自己并非没有履行“如实告知”,而是她将情况如实告知业务员后,业务员没有作出让其在“健康告知栏”写出丈夫既往病史的引导;作为非专业人员,陈女士对此并不是很了解,只能是业务员怎么说,她怎么做。

因而,陈女士以自己并非履行“如实告知”义务,是业余员存在错误行为为由将保险公司告上法院…

02
“真相”还原:

此前保险业务员在对陈女士进行核保过程中,陈女士曾明确对业务员说过其丈夫患有肝病的事实,也问过业务员这种情况可不可以投保,如果可以投保是否需要做一些说明之类。

或许担心保险公司知道其丈夫患有肝病的事实会拒绝承保,自己也将失去这比高额保单的佣金,业务员明确的说明可以承保且不用做说明,并且还指出体检医生是自己熟人,体检关肯定过得去。事实也正如业务员所说的,体检关顺利过去,保险合同也开始生效。

03
一份高额保单的核保程序被草草带过

法院在听了王女士的陈述以后,做出了保险公司应当履行赔偿责任的决定,身故金和住院补偿共计,109.5万。

理由如下:虽然投保人在投保书中没有如实反映被保险人的身体情况,但投保人实际上已经履行了“如实告知”义务,是保险业务员在核保过程中由于自己的原因而导致核保的程序过于简单,属于保险业务员的故意行为,应当视为保险公司的过错。


04
案例分析

核保也称风险也称风险选择,是为了防止被保险人的逆选择而导致的保险公司的损失;在现实中,诸如此类保险业务员为了自己的利益而简化、甚至是未进行有效核保,而导致的投保人与保险公司起争执的例子并不在少数。

本案中,正是由于保险业务员的职业道德缺失而导致后续的一系列后果。因而在保险合同的订立时,无论是被保险人或者是保险业务员,都应当对保险合同负责,为对方负责。


05
写在最后:

保险实务中,由于投保人未进行身体健康条件的准确告知而导致的拒赔案件并不少见,无论投保是基于有意还是无意的情况,都会引起理赔过程的复杂化。

因此,即便作为一名普通的投保人,为了自身的利益出发,我们应当懂得一些基本的保险常识,而不是被保险代理人牵着鼻子走,保险代理人相比较普通人是专业没错。但是,在利益面前,“专业”也许是一个贬义词。

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